France et Belgique : les nouvelles techniques en chirurgie cardiaque

Le Docteur Jean-Luc JANSENS, de l'hôpital Erasme (Bruxelles) - Service de Chirurgie Cardiaque, présente les nouvelles techniques en chirurgie cardiaque :

1.-) Pontages coronaires par voie totalement endoscopique (TECAB ou encore 'Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass')

"Les 2 techniques évoquées ci-avant parviennent chacune à éviter un des éceuils de la chirurgie classique des pontages coronaires, à savoir la sternotomie médiane (MIDCAB) et la circulation extra-corporelle (OPCAB), mais s'appliquent à un nombre limité de patients."

"Comment réussir à se débarrasser de ces deux facteurs de manière à réduire au maximum l'agression chirurgicale ? En abordant le coeur par thoracoscopie, on pourrait en effet imaginer la réalisation des pontages coronaires par l'entremise de quelques petites (3 ou 4) incisions de moins de 1 cm sur la face latérale gauche du thorax. Malheureusement, les instruments de thoracoscopie utilisés dans d'autres types de chirurgie (ex: chirurgie digestive) ne sont pas assez performants pour réaliser des gestes très précis comme des sutures d'artères coronaires de 2 millimètres de diamètre.

L'apparition de la robotique dans la chirurgie cardiaque autorise le développement de la chirurgie cardiaque thoracoscopique. En effet, le robot est conçu pour travailler par l'intermédiaire de petites incisions intercostales (3 ou 4). La première, centrale, ouvre le passage au bras du robot qui tient une caméra tridimensionnelle à l'intérieur du thorax tandis que les autres incisions ouvrent le passage aux bras du robot munis de très fins outils de chirurgie cardiaque. Le chirurgien cardiaque reste heureusement aux commandes de la procédure chirurgicale. Ses gestes sont en fait effectués à partir d'une console de commande (située à quelques mètres du patient), qui possède un écran tridimensionnel et deux manettes destinées à réaliser les manoeuvres chirurgicales répercutées au niveau de deux bras du robot.

Plusieurs avantages importants ressortent de cette nouvelle manière d'opérer.

Le traumatisme chirurgical, grâce aux ouvertures thoraciques minimes, est fortement limité. Ceci permet une récupération postopératoire bien plus rapide qu'après une intervention conventionnelle. Le geste chirurgical en lui-même est fortement facilité par l'interposition du robot. En effet, la caméra intra thoracique permet une vue anatomique frisant la perfection et partant, un geste chirurgical plus minutieux. Ce dernier est par ailleurs rendu encore plus précis par les deux bras latéraux qui manipulent les outils chirurgicaux et sont munis de poignets leur permettant un degré de liberté opératoire bien plus grand que les poignets d'un chirurgien.

Malgré tous ces avantages, il faut garder à l'esprit que cette technique, bien que probablement révolutionnaire, n'en conserve pas moins à l'heure actuelle quelques inconvénients qui nous interdisent de la proposer à tout le monde :

Tout d'abord, le but ultime de cette technique, qui serait de réaliser des pontages coronaires à coeur battant, n'est pas encore atteint de manière routinière. Elle nécessite encore le plus souvent une technique de circulation extra corporelle (CEC) adaptée à l'absence de sternotomie (voir heartport).

Ensuite, toutes les lésions coronaires ne sont pas abordables pour des raisons anatomiques, ce qui revient à dire que tous les patients ne peuvent pas encore être candidats à ce type d'opération. Enfin, d'autres pathologies préalables nous interdisent actuellement l'emploi de cette technique pour tous, telles que des lésions artérielles systémiques diffuses (artères fémorales, iliaques, aortiques abdominales) ou des problèmes pulmonaires sévères.

En pratique pour un patient 'standard':

Hospitalisation 48 heures avant l'intervention
Examens préopératoires classiques
+ DIVA, angiographie ou écho-Doppler du carrefour aortique
Durée de l'intervention : de 2 à 3 heures
Réveil en salle d'opération
Surveillance à l'Unité de Soins Intensifs pendant la nuit
Passage en salle d'hospitalisation normale le lendemain matin
Compter entre 3 et 7 jours d'hospitalisation après l'intervention

2.-) Technique de circulation extra corporelle percutanée

Depuis quelques années est apparu sur le marché chirurgical cardiaque un système particulier de CEC, dénommé 'système de HeartPort®'.

Il s'agit d'une technique de C.E.C. percutanée qui permet essentiellement de faire à peu près n'importe quel type de chirurgie cardiaque sans passer par une sternotomie.

Celle-ci consiste à introduire par le creux inguinal une canule artérielle (artère fémorale) qui va servir à réinfuser le sang en provenance de la C.E.C., à pouvoir clamper l'aorte de l'intérieur (un ballonnet est monté dans l'aorte jusqu'à proximité de la valve aortique) et à injecter une solution de cardioplégie instillée dans la chambre comprise entre le ballonnet endo-aortique et la valve aortique. Une canule veineuse est également introduite par la veine fémorale : celle-ci va être positionnée au niveau de l'oreillette droite, ce qui va permettre d'assurer un retour veineux à la C.E.C.

Ses indications sont donc les suivantes :

la chirurgie de la valve mitrale par une mini-thoracotomie antéro-latérale droite avec l'apport éventuel d'une caméra introduite par un port de thoracoscopie, la chirurgie des pontages coronaires, la chirurgie robotique (dans la mesure où une CEC doit être instaurée).

A nouveau, le HeartPort® a des contre indications et ne peut pas être généralisé à tous les patients. Par exemple, des patients dont les artères périphériques ne sont pas en bon état seront récusés pour cette technique: c'est la raison pour laquelle un examen spécial permettant un bilan artériel (une DIVA du carrefour aortique ou une angiographie) sera effectué en préopératoire dès lors que ce type de chirurgie semble indiqué.

Conclusion

Les nouvelles techniques chirurgicales en Chirurgie Cardiaque tendent toutes à améliorer la récupération globale postopératoire et permettre ainsi une remise dans le circuit socio-économique plus aisée. Il ne faut cependant pas croire que celles-ci constituent actuellement la meilleure approche thérapeutique.

Il semble clair que la Chirurgie Cardiaque dite conventionnelle conserve encore de nombreuses indications puisque de nombreux patients ne répondent pas aux critères pour une chirurgie moins invasive. De plus, ces nouvelles techniques conservent malgré tout un risque (ou un avantage ?) de devoir passer à tout moment vers une chirurgie classique pour tout problème chirurgical, anesthésique, ou anatomique".

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Source :
Hôpital Erasme : www.ulb.ac.be

En résumé :

"La chirurgie cardiaque a connu un essor fulgurant dans les deux dernières décennies, et se pratique maintenant de manière courante avec des résultats fiables et reproductibles. Cependant, cette chirurgie reste une agression physiologique importante, en raison de la taille de l'incision et de l'utilisation de la circulation extra corporelle. En suivant l'exemple d'autres spécialités chirurgicales qui se pratiquent en grande partie de façon totalement endoscopique, la chirurgie cardiaque adopte des techniques de moins en moins invasives.

Contrairement aux autres chirurgies, le fait d'arrêter le cœur provoque une ischémie qui, malgré la qualité de la protection du myocarde, conditionne le pronostic vital.

Ce sont de récentes innovations technologiques portant sur les instruments et sur les techniques de la circulation extra corporelle, qui ont permis de pratiquer certaines opérations cardiaques par des méthodes vidéoscopiques."

Source :
Institut Mutualiste Montsouris, département de pathologie cardiaque
www.imm.fr

Travaux de recherche scientifique :

==> équipe Automatique Vision et Robotique (eAVR) : cliquer ici.

==> Ecole des Mines : centre de robotique, "Projet Mécatronique" 2005/2006 :

1 - Simulateur chirurgical :

"Conception et réalisation d’un instrument à vocation pédagogique. Il doit permettre à l’apprenti chirurgien de s’entraîner à manoeuvrer les instruments endoscopiques. L’ensemble de l’équipement comprend un simulateur (objet de ce projet) acceptant les véritables outils du chirurgien. Ce qui est simulé, ce sont les sensations tactiles qu’il perçoit lorsque ses instruments sont au contact des organes. Un système de réalité virtuelle (hors projet) calcule en permanence le comportement des tissus (virtuels) et renvoie au simulateur les consignes afin que l’opérateur en ressente le contact. Le simulateur doit donc être en mesure de fournir des efforts sur les instruments qui sont interprétés par les mains du chirurgien. Ce projet entre dans une deuxième phase; au cours de l’année précédente, les solutions mécaniques et électroniques ont été déterminées ; un prototype mécanique du cœur du simulateur a été conçu et fabriqué. Les cartes électroniques de commande des moteurs ont été prototypées puis la fabrication a commencé.

Au cours de cette année, il s’agit de faire le retour d’expérience afin de définir ce que sera le produit final. Toute la partie commande au sens automatique du terme reste à mettre au point. Le protocole d’échange avec l’ordinateur chargé de calculer les scènes de la réalité virtuelle reste à définir et à implémenter."

2 - Le stabilisateur pour chirurgie cardiaque :

"Le stabilisateur est un instrument de chirurgie endoscopique qui doit assurer le maintien en position d’une artère ou d’une paroi du coeur. Ce stabilisateur doit être parfaitement rigide mais doit toutefois posséder quelques articulations motorisées. Le but est de pouvoir piloter à distance chacune des articulations afin de donner à cet instrument la forme qui convient le mieux pour contourner des organes ou des artères et assurer ainsi de façon très efficace le maintien."

Source :
Ecole des Mines de Paris - Centre de Robotique
www.caor.ensmp.fr